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人民医院门、急诊病案书写制度

更新:2017/4/6  阅读:  栏目:行政管理

人民医院门、急诊病案书写制度提要:初诊记录应有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、中西医双重诊断、理法方药一致,要交待清楚注意事项及随诊要求

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  人民医院门、急诊病案书写制度

  门、(急)诊病历包括门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

  一、凡门急诊病人每次就诊,均要书写门诊病案,要求通顺、完整、简练、准确,字迹工整,卷面整洁,不得涂改、挖补、剪贴,每次病案记录医师均签全名。

  二、初诊病人、首诊医师应协助病人将封面填写完整,包括:姓名、性别、年龄、职业、工作单位或地址、药物过敏史等。

  三、初诊记录应有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、中西医双重诊断、理法方药一致,要交待清楚注意事项及随诊要求。外科、精神科、门急诊病案要有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、会诊或印象诊断、治疗及处理意见等,精神科要有精神专科检查。开出的各种检查、化验项目必须记录清楚。

  四、复诊记录,应记录本次就诊病情,前次诊疗后病情变化,补充、修正诊断和新出现疾病的诊断,及治法、用药,如有上级医师的诊断治疗意见应记录在案。

  五、每次病案记录均应填写时间日期,急诊记录精确到分。

  六、急诊留观病案应当时完成,病程记录每天至少二次,病情变化随时记录,上级医师应及时查房与指导,审阅修改病案、修正治疗方案,并且签名以示负责。

  七、如遇急诊抢救病人,要在抢救结束后立即记录,记录内容至少包括,一般项目、当时状况,各种化验结果,抢救措施实施方法、执行时间、实施后变化,用药情况,上级医师或会诊医师意见以及向家属交待的有关内容、抢救人员名单。

  八、如若请他科会诊,应有完整病案记录、本科初步意见及请会诊目的,会诊医师在会诊病案记录上填写检查所见、诊断和处理意见。

  九、门急诊患者需住院时,有门急诊医师签写住院卡,病案上写明住院原因及初步诊断。

  十、门急诊转诊病人,由门急诊医师负责填写转诊病案摘要,由本科科主任签名同意。


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